Herhaalrecepten

Let op! Uitsluitend voor patiëntenten van: Callantsoog, Petten, Sint Maartensbrug en ’t Zand.

Formulier

Wilt u een recept herhalen? Herhaalmedicatie zo geregeld!

Persoonsgegevens

Voorletter (s)

Achternaam

Geboortedatum (DD-MM-JJJJ)

Postcode

Woonplaats

Straatnaam

Huisnummer

Telefoon

E-mail

Geneesmiddels + sterkte

Aantal

Doosjes of tabletten

Geneesmiddels + sterkte

Aantal

Doosjes of tabletten

Geneesmiddels + sterkte

Aantal

Doosjes of tabletten

Ik wil mijn mediactie ophalen in:

Vragen en / of opmerkingen

Ik ga akkoord met de verwerking van mijn gegevens

Persoonsgegevens die u verstrekt gebruiken wij uitsluitend om u zo goed mogelijk van dienst te zijn. Zie hiervoor ook ons Privacystatement.