Het team van Huisartspraktijk Petten, onderdeel van de Zijper Huisartsen, heet u welkom. Waarmee kunnen wij u online van dienst zijn?

Praktijkadres
Zijperweg 28
1755 NX Petten

Huisarts
de heer T. van Esch

Telefoonnummers

Spoed
Praktijk
Receptenlijn
Fax

0226 – 38 14 60
0226 – 38 14 60
0226 – 38 14 60
0226 – 38 18 87

E-mail
vaneschrecepten@zorgring.nl

Openingstijden
Maandag: 08:00 – 17:00
Dinsdag: 08:00 – 12:00
Woensdag: 08:00 – 17:00
Donderdag: 08:00 – 17:00
Vrijdag: 08:00 – 17:00

Dagelijks gesloten tussen 12:30 -13:30

Home » Huisarts Petten » Inschrijven nieuwe patiënten

Inschrijfformulier

U meldt zich aan via het onderstaande inschrijfformulier. Met het invullen van het formulier geeft u ons toestemming om uw dossier op te vragen bij de vorige huisarts. Meldt zelf bij uw vorige huisarts dat u naar een andere huisarts gaat, zodat ze op de hoogte zijn. U vult voor ieder gezinslid een apart formulier in.

In het kader van de medicatiebewaking zijn wij wettelijk verplicht om een actueel medicatieoverzicht te hebben van uw vorige. Vraagt u dit medicatieoverzicht op bij uw vorige apotheek en lever dit zo spoedig mogelijk bij ons in.

Bij vragen kunt u altijd contact met ons opnemen.

Inschrijfformulier voor nieuwe patiënten
T. van Esch – apotheekhoudend huisarts

Persoonsgegevens



Inschrijven bij huisarts



Vorige huisarts:



Delen medische gegevens

Toelichting: Indien u tijdens de avond, nacht of het weekend op de huisartsenpost behandeld wordt is het belangrijk dat de zorgverlener inzage heeft in een samenvatting van uw medisch dossier bij de huisarts. Denkt u bijvoorbeeld aan actueel medicatiegebruik en allergieën. Door inzage te geven krijgt u altijd de juiste zorg. Bekijk hier de video voor meer uitleg.



Contactpersoon bij noodgevallen



Apotheek – Indien u zich inschrijft bij een apotheekhoudende huisartsenpraktijk hoeft u hier niets in te vullen

Vul, indien u bent verhuisd, in bij welke apotheek u uw medicijnen voortaan wilt ophalen. Wilt u uw huidige apotheek aanhouden, vul dan de gegevens van uw huidige apotheek in.



Medicatieoverzicht

Breng na inschrijven zo spoedig mogelijk een medicatieoverzicht van de apotheek naar uw nieuwe huisartsenpraktijk. Vraag zelf om dit medicatieoverzicht bij uw vorige apotheek.


Overige medische gegevens

Vergeet u niet om overige medische gegevens met uw huisarts te bespreken, denk aan donorcodicil, griepprik, euthanasieverklaring, reanimatieverklaring of overgevoeligheid/allergisch voor bepaalde medicijnen.


Persoonsgegevens die u verstrekt gebruiken wij uitsluitend om u zo goed mogelijk van dienst te zijn. Zie hiervoor ook ons Privacystatement. Door op versturen te drukken gaat u hiermee akkoord.


Scroll naar top