Inschrijven Huisarts Schagerbrug

Het team van Huisartspraktijk Schagerbrug, onderdeel van de Zijper Huisartsen, heet u welkom. Waarmee kunnen wij u online van dienst zijn?

Praktijkadres
Schoolstraat 4
1751 CG Schagerbrug

Huisarts
mevr. M. Glorie-Docter
mevr. S. Tamis

Telefoonnummers

Spoed
Praktijk
Receptenlijn

0224 – 57 17 51
0224 – 57 17 51
0224 – 57 17 51

E-mail
huisarts@glorie.zorgring.nl

Openingstijden
Maandag: 08:00 – 17:00
Dinsdag: 08:00 – 17:00
Woensdag: 08:00 – 12:00
Donderdag: 08:00 – 17:00
Vrijdag: 08:00 – 17:00

Dagelijks gesloten tussen 12:30 -13:00

Home » Huisarts Schagerbrug » Inschrijven nieuwe patiënten

Inschrijfformulier

U meldt zich aan via het onderstaande inschrijfformulier. Met het invullen van het formulier geeft u ons toestemming om uw dossier op te vragen bij de vorige huisarts. Meldt zelf bij uw vorige huisarts dat u naar een andere huisarts gaat, zodat ze op de hoogte zijn. U vult voor ieder gezinslid een apart formulier in.

In het kader van de medicatiebewaking zijn wij wettelijk verplicht om een actueel medicatieoverzicht te hebben van uw vorige apotheek. Vraagt u dit medicatieoverzicht op bij uw vorige apotheek en lever dit zo spoedig mogelijk bij ons in.

Bij vragen kunt u altijd contact met ons opnemen.

Inschrijfformulier voor nieuwe patiënten
M. Glorie – apotheekhoudend huisarts

Alleen voor patiënten woonachtig in Schagerbrug.

Persoonsgegevens

Achternaam

Tussenvoegsel

Meisjesnaam

Initialen

Roepnaam

Geboortedatum (DD-MM-JJJJ)

BSN-nummer

M/V

Man Vrouw Overig

Burgerlijke staat

Straatnaam

Huisnummer

Postcode

Woonplaats

Telefoon 1

Telefoon 2

E-mail

Inschrijven bij huisarts

Zijn er al personen ingeschreven met hetzelfde adres?

Nee Ja, graag naam en geboortedatum invullen

Was u eerder bij ons ingeschreven?

Ja Nee

Vanaf welke datum moet de inschrijving ingaan

Vorige huisarts:

Naam

Adres

Plaats

Toestemming om mijn medische gegevens aan mijn nieuwe huisarts te versturen.

Ja, ik geef toestemming om mijn medische gegevens aan mijn nieuwe huisarts te versturen.

Delen medische gegevens
Toelichting: Indien u tijdens de avond, nacht of het weekend op de huisartsenpost behandeld wordt is het belangrijk dat de zorgverlener inzage heeft in een samenvatting van uw medisch dossier bij de huisarts. Denkt u bijvoorbeeld aan actueel medicatiegebruik en allergieën. Door inzage te geven krijgt u altijd de juiste zorg. Bekijk hier de video voor meer uitleg.

Toestemming delen medische gegevens.

Ja, ik geef toestemming voor het elektronisch delen van mijn medische gegevens met de Huisartsenpost en de Dienstapotheek. Ga voor meer informatie naar www.vzvz.nl of bekijk de folder.

Contactpersoon bij noodgevallen

Naam

Telefoonnummer

Relatie tot deze persoon

Apotheek – Indien u zich inschrijft bij een apotheekhoudende huisartsenpraktijk hoeft u hier niets in te vullen
Vul, indien u bent verhuisd, in bij welke apotheek u uw medicijnen voortaan wilt ophalen. Wilt u uw huidige apotheek aanhouden, vul dan de gegevens van uw huidige apotheek in.

Naam

Adres

Plaats

Medicatieoverzicht
Breng na inschrijven zo spoedig mogelijk een medicatieoverzicht van de apotheek naar uw nieuwe huisartsenpraktijk. Vraag zelf om dit medicatieoverzicht bij uw vorige apotheek.

Overige medische gegevens
Vergeet u niet om overige medische gegevens met uw huisarts te bespreken, denk aan donorcodicil, griepprik, euthanasieverklaring, reanimatieverklaring of overgevoeligheid/allergisch voor bepaalde medicijnen.

Persoonsgegevens die u verstrekt gebruiken wij uitsluitend om u zo goed mogelijk van dienst te zijn. Zie hiervoor ook ons Privacystatement. Door op versturen te drukken gaat u hiermee akkoord.