Blaasontsteking Huisarts 't Zand

Home
Informatie
Inschrijven
- Inschrijven nieuwe patiënten
- Inschrijven tijdelijke patiënten
contact

Home
Informatie
Inschrijven
- Inschrijven nieuwe patiënten
- Inschrijven tijdelijke patiënten
contact

Het team van Huisartspraktijk ’t Zand, onderdeel van de Zijper Huisartsen, heet u welkom. Waarmee kunnen wij u online van dienst zijn?

Formulier blaasontsteking
praktijk 't Zand

Praktijkadres
Keinsmerweg 16
1756 AG ’t Zand

Huisarts
Diederik de Boer
Liesbeth Goedhart

Telefoonnummers

Spoed
Praktijk
Receptenlijn

0224 – 59 17 41
0224 – 59 17 41
0224 – 59 17 41

E-mail
assistente@
huisartsenpraktijkdeboer.nl

Openingstijden
Maandag: 08:00 – 17:00
Dinsdag: 08:00 – 17:00
Woensdag: 08:00 – 17:00
Donderdag: 08:00 – 17:00
Vrijdag: 08:00 – 17:00

Dagelijks gesloten tussen 12:00 -13:00

Home » Huisarts ’t Zand » Formulier blaasontsteking

Blaasontsteking

Graag onderstaand formulier invullen. Op werkdagen plaatst u uw urine, in een schoon potje voorzien van naam en geboortedatum, voor 10 uur afgeven bij de balie.

Persoonsgegevens

Achternaam

Geboortedatum (DD-MM-JJJJ)

Gaat het om een kind? Vult u dan a.u.b. hier het gewicht in

Tijdstip opvangen urine

Gekoeld bewaard?

Ja Nee

Geef aan waarvoor u de urine brengt

U denkt dat u een blaasontsteking heeft Controle na een kuur

Hoeveel dagen heeft u al klachten?

Wat is uw temperatuur?

Heeft u het afgelopen jaar een blaasontsteking gehad?

Ja Nee

Geef aan welke klachten u heeft:

Branderigheid tijdens het plassen Pijn tijdens het plassen Vaak plassen Kleine beetjes plassen Pijn in onderbuik Pijn in onderrug Koorts boven 38 graden

Anders, namelijk

Heeft u een katheter?

Ja Nee

Heeft u een blaas of nierziekte?

Ja Nee

Heeft u diabetes?

Ja Nee

Heeft u een allergie voor antibiotica?

Ja Nee

Zo ja, welk middel?

Verliest u ongewenst urine (incontinentie) ?

Ja Nee

Vragen alleen voor vrouwen

Heeft u vaginale klachten?

Ja Nee

Heeft u ongewone afscheiding?

Ja Nee

Menstrueert u nu?

Ja Nee

Bent u zwanger?

Ja Nee

Zo ja, hoeveel weken?

Vraag alleen voor mannen

Heeft u afscheiding uit de penis?

Ja Nee

Zodra de uitslag bekend is neemt de assistente contact met u op

Op welk telefoonnummer bent u bereikbaar?

Opmerkingen

Persoonsgegevens die u verstrekt gebruiken wij uitsluitend om u zo goed mogelijk van dienst te zijn. Zie hiervoor ook ons Privacystatement. Door op versturen te drukken gaat u hiermee akkoord.

ZIJPER HUISARTSEN 2021

WEBSITE MARIEKE WEBDESIGN

DESIGN&FOTOGRAFIE ODIN GRAFISCH ONTWERP

TEKST SHE KNOWS HOW